Inschrijven

Onze praktijk is geopend voor nieuwe patiënten. Woont u in ons postcodegebied? Dan kunt u zich bij ons inschrijven. Het postcodegebied omvat alle adressen met de volgende postcodes: 2404, 2405, 2406 en 2408.

Hoe schrijft u zich in?

Indien u zich als nieuwe patiënt wilt inschrijven kunt u onderstaand contactformulier invullen. De assistente zal u dan benaderen om een kennismakingsgesprek in te plannen. Bij wederzijdse instemming kunt u zich vervolgens inschrijven als nieuwe patiënt.

Uitschrijven bij uw vorige huisarts

U moet u ook uitschrijven bij uw vorige huisarts. Dit doet u zelf. Vraag dan ook of uw vorige huisarts uw medisch dossier doorstuurt naar onze praktijk.

Contactformulier nieuwe inschrijving

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Volgende stappen: een e-mail add-on synchroniseren

Om het meeste uit je formulier te halen, raden we je aan dit formulier te synchroniseren met een e-mail add-on. Ga voor meer informatie over je e-mail add-on opties naar de volgende pagina (https://www.gravityforms.com/the-8-best-email-plugins-for-wordpress-in-2020/). Belangrijk: verwijder deze tip voordat je het formulier publiceert.

Uw gegevens

Naam(Vereist)

Voornaam Achternaam

Adres

Straat + huisnummer Adresregel 2 Woonplaats Postcode

Hoe kunnen wij u bereiken?

We gaan graag met u in gesprek. Hoe kunnen we in contact komen?

Gewenste manier van contact

E-mailadres(Vereist)

E-mailadres Bevestig e-mailadres

Telefoonnummer(Vereist)

Beste tijd om te bellen(Vereist)

Waarom zoekt u een nieuwe huisarts?(Vereist)

Name

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Dit formulier is beveiligd met reCAPTCHA. Het privacybeleid(opent in nieuw tabblad) en de servicevoorwaarden(opent in nieuw tabblad) van Google zijn van toepassing.